典型医案

案1.慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生

虞某某，男性，67岁。2022年6月7日初诊。

主诉：中上腹胀痛间作半年，再发加重1周。

现病史：患者2022年1月起饮食不节后出现中上腹胀痛不适，嗳气，怕冷，伴大便不成形，无反酸、烧心等症状，于荆州市第一人民医院行电子胃镜检查示：“慢性萎缩性胃炎并糜烂”，病检示：“慢性轻度萎缩性胃炎伴肠上皮化生”，予胃复春颗粒、泮托拉唑胶囊口服治疗后中上腹胀痛缓解。此后患者上述症状反复发作，自行于诊所购买“胃药”（具体不详），症状控制尚可。1周前患者因饮食不慎中上腹胀痛再发，时有嗳气，胃脘满闷，伴乏力，畏寒，手足不温，于我院门诊查电子胃镜示：“慢性萎缩性胃炎并糜烂”，胃粘膜病检示：“慢性轻度萎缩性胃炎伴肠上皮化生”。今日感中上腹胀痛不适，胃脘满闷，口中粘腻感，伴乏力，怕冷，无反酸、烧心，纳差，入睡困难，易醒，大便不成形，日5-6次，小便频。舌淡苔薄白，脉弦。

辩证:脾胃虚寒，胃失和降。

治法:温中通降。

处方:黄芪30克,肉桂6克,党参10克,茯苓20克,炒白术15克,甘草6，当归10克,川芎12克,鸡血藤15克,石菖蒲15克,合欢皮15克,八月扎15克,桔梗6克,红花10克,川楝子10克,茯神20克,法半夏12克,厚朴6克,陈皮12克,枳壳10克克,白豆蔻10克,苍术12克,15剂，每日1剂，水煎取汁300ml，分3次空腹半小时服用。

二诊：患者诉中上腹胀痛不适减轻，胃脘满闷好转，大便较前成形，排便次数较前减少，怕冷较前好转，口中粘未明显改善，入睡困难较前改善。舌淡苔薄白，脉弦。予前方加苍术15克，白豆蔻12克，再服15剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊:患者中上腹胀痛不适基本消失，胃脘满闷消失，大便成形，日1-2次，仍怕冷，四肢不温，余症基本消失，舌红苔薄白，脉弦。守上方改肉桂10克，党参20克，改炒白术为生白术，处方：黄芪30克,肉桂10克,党参20克,茯苓20克, 白术15克,甘草6克,当归10克,川芎12克,鸡血藤15克,石菖蒲15克,合欢皮15克,八月扎15克,白花蛇舌草30克,桔梗6克,红花10克,川楝子10克,茯神20克,法半夏12克,厚朴6克,陈皮12克,枳壳10克,白豆蔻12克,苍术15克,15剂，每日1剂，水煎取汁300ml，分3次空腹半小时服用。上方加减治疗1月余，诸症消失。

按语:慢性萎缩性胃炎的病理表现为胃黏膜数量减少、固有腺体萎缩、黏膜变薄、肠上皮化生、黏膜肌增厚、细胞增生等，继续发展甚至可能癌变。属于传统中医学“胃痛”、“痞满”、“嘈杂”、“嗳气”等范畴，多由于禀赋不足、感受外邪、内伤饮食、情志失调、药物所伤等诸多因素有关。本病西医治疗目前尚无特效药物，伴随高级别上皮内瘤变时，通常采用内镜粘膜下剥离术治疗。世界卫生组织（WHO）将 CAG列为胃癌的癌前状态，“正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”，因此CAG是发展为胃癌的关键转折点。针对慢性萎缩性胃炎，或伴肠上皮化生，或伴不典型增生的患者，严教授建议其每年以中医辨证施治治疗至少3月，同时配合中医外治如穴位贴敷、针灸、艾灸等治疗，经过系统治疗，很大一部分病人能够逆转肠上皮化生、不典型增生，并且改善萎缩病变。

    本患者自2022年1月发病到2022年6月期间，未行系统化的中医中药治疗，外院胃镜及病检确诊为轻度萎缩性胃炎伴肠上皮化生，间断服用药物治疗，后辗转就诊于我院，经过3月系统规范化治疗，患者症状得到很好的改善且持续未再作，疗效显著。患者因中上腹胀痛不适，胃脘满闷，口中粘腻感，伴乏力，怕冷，纳差，入睡困难，易醒，大便不成形就诊，结合舌脉，四诊合参，属脾胃虚寒证。治宜温中健脾，和胃止痛。黄芪30克突出其补气助阳之力，与肉桂合用可健脾温肾，益气升阳。黄芪甘温，补气健脾，可增强机体免疫力，促进修复损伤的胃黏膜。肉桂具有补元阳，暖脾胃，除积冷，通血脉之功效。《医宗必读》：桂、味辛、甘、大热、有小毒。入肾、肝二经。益火消阴，救元阳之痼冷；温中降气，扶脾胃之虚寒。坚筋骨，强阳道，乃助火之勋；定惊痫，通血脉，属平肝之绩。下焦腹痛，非此不除；奔豚疝，用之即效。宣通百药，善堕胞胎。再加患者中上腹胀痛、胃脘满闷、大便不成形、次数增多、属脾胃运化、大肠分利、小肠泌浊、肾气蒸腾功能失常，中下二焦功能失调，阳气不足生寒。严教授认为补阳当先气血流利，否则温补之力滞生他变。故以鸡血藤、当归、川芎调和气血、先使气血流利。一是祛除瘀阻于内的实邪，二是使黄芪、肉桂温热之气顺达脾肾，达到温阳的功效，三是使温热之气又流经周身，周而复始，致阴阳平和、邪去正安。四君子汤健脾益气，是正气恢复之基础。白术炒用，加强收涩止泻之功。茯神、菖蒲、合欢皮理气解郁安神；桔梗载药上行，通达上身，助温热之气流转。久病必瘀，以红花化瘀。痰湿为盛，以半夏、厚朴化痰散结。

二诊患者症状较前均有好转，继续一诊治疗方案，口中粘腻感仍明显，改苍术15克，白豆蔻12克。燥湿之力增强而温中健脾之效继作。白花蛇舌草微苦，甘寒，清热解毒、凉血消痈，可达到防癌抗癌的功效。预知子寒、无毒。《本草图经》："预知子旧不载所出州土，今淮、蜀、汉、黔、譬诸州有之。作蔓生，依大木上，叶绿，有三角，面深背浅，七、八月有实作房，初生青，至熟深红色，每房有子五、七枚，如皂荚子，斑褐色，光润，如飞蛾。蜀人极贵重，云亦难得，采无时。随着现代医学的发展，药理学发现其具有抑制细胞恶变、保护正常细胞、减缓细胞衰老的作用。凡慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、不典型增生者，严教授喜加白花蛇舌草、预知子、金根、白英等清热解毒散结之品。

三诊患者中上腹胀痛不适基本消失，胃脘满闷消失，大便成形，日1-2次，仍怕冷，四肢不温，余症基本消失，舌红苔薄白，脉弦。针对怕冷情况，改肉桂为10克，壮元阳，散中下焦之寒。

案2. 溃疡性结肠炎

吴某某，男性，62岁。2021年11月23日初诊。       

主诉:腹泻3月余。

现病史：患者3月余前外出就餐后出现腹泻，大便不成形，平时大便日1-3次，甚则4-5次，伴有腹胀、肛门坠胀感，偶有腹痛，无粘液脓血便，平素明显怕冷，四肢末梢发凉，门诊肠镜提示：溃疡性结肠炎，上诉症状间断发作，饮食不慎时加重，夜寐差，小便可，舌淡红，苔白，脉细弱。

辨证：脾肾阳虚。

治法：益气健脾，温阳止泻。

处方：党参10克，茯苓20克，炒白术20克，甘草6克，山药20克，木香6克，石菖蒲15克，茯神15克，补骨脂15克，柴胡6克，智仁10克，桂枝6克，黄芩6克。7剂，日1剂，水煎服，日三次。

二诊：患者大便日1-3次，腹胀、肛门坠胀感较前好转，腹痛减轻，怕冷好转，四肢末梢发凉缓解，但于精神不畅时与劳累时症状仍反复，四肢仍冰凉。处方：党参10克， 茯苓20克，炒白术20克，甘草6克，山药20克，木香6克，石菖蒲15克，茯神15克，补骨脂15克，柴胡6克，益智仁10克，桂枝6克，黄芩6克，五味子6克。7剂，日1剂，水煎服，日三次。

按语：中医腹泻又称泄泻。“泄”如水之泄，其势缓慢，“泻”指暴注下迫，发病急，是粪便次数多，便稀薄，甚重如水样便的疾病。该病属于中医病证“泄泻”范畴，历代医家的观点，认为该病多由外邪侵袭、脾胃虚弱、肾阳不足、饮食因素等导致脾胃运化失调，病位在脾胃及大小肠，脾虚湿盛是其核心病机，故《医宗必读》有无湿不成泻之说，治疗宜采用益气健脾、祛湿止泻之法。

患者大便无粘液，舌体无胖大，不伴有齿痕，而伴有明显怕冷，手脚常冰冷，苔白，考虑有脾肾阳虚，故方以参苓白术散为主，加以温补脾肾药，湿邪不重，原方去薏苡仁、莲子、陈皮、砂仁之大队化湿健脾药，可减轻费用而效果相同，患者无肺气虚证，故也不用桔梗，加温补之补骨脂、桂枝，补阳助火，可使阳气得复，同时给予涩肠止泻之益智仁、散肾之寒也可收涩大便，同时加用理气除满之木香，使气顺而药不为涩，尽茯神、石菖蒲、祛湿而利眠，方中柴胡、黄芩各6克，量小而取其和解经气之意，脾胃为升降之枢纽，脾胃之气伤则全身气机不利，故诸症皆起，当代诸多医家以小柴胡汤治各种疾病，都有此意，此方亦同。方中白术取焦白术20克，焦为火之聚，可以增强收涩之效，故量大而效强，桂枝6克,桂枝为大辛大热之药，可以使周身阳气通畅，过用则耗气，故量小而效精。二诊脉证合参，属中医泄泻病范畴，证型为“脾肾阳虚”，复诊时患者自我感觉较之前有明显改善，其症状也明显好转，即此方证与患者是附合的，严光俊教授于前方中加五味子，五味兼备可以用于遗精、滑精，久泻不止。本品有补肾涩精，收敛止泻功效，如《医学入门》五味子膏，单用本品治梦遗虚脱；《世医得效方》以之配合桑螵蛸、龙骨等，治精滑不固；四神丸，以之配伍破故纸、吴茱萸、肉豆蔻等，治脾肾虚寒，五更泄泻。守前方是思路正确而不需更改，加五味是直达病证，标本兼治。

医案3：胃食管反流病

王某，男性，62岁，2021年9月15日初诊

主诉：反酸、烧心3年。

现病史：患者3年前无明显诱因出现反酸烧心，胃胀，呃逆，口服泮托拉唑可缓解，停药后常常复发，分别于多家医院就诊，诊断为胃食管反流，纳少，大便日1次，舌淡红苔黄腻，脉弦。现症见：反酸，烧心，胃胀，呃逆，偶恶心呕吐，无发热，无头痛。

辨证：肝郁脾虚兼湿热证。

治法：疏肝和胃，理气健脾。

处方：柴胡10克 ，枳壳6克 ，白芍12克，甘草6克，玫瑰花10克，黄芩12克，公英15克，金根15克，沉香曲6克，白花蛇舌草30克，海螵蛸20克，瓦楞子30克，山药15克，薏苡仁15克，7剂，每日1剂，水煎取汁300ml，分3次空腹半小时服用。

二诊：患者反酸烧心减轻，胃胀减轻，胃脘疼痛，纳食可，舌脉同上。守前方改白芍15克，7剂，每日1剂，水煎取汁300ml，分3次空腹半小时服用。

按语：胃食管反流病即胃、十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心、反食、嗳气等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管外组织的损害。其为消化系统常见疾病，西医治疗主要使用质子泵抑制剂，仅能减少胃酸分泌，改善食管自我调节的功能，故临床症状易反复发作。中医对胃食管反流病的致病因素的认识，由于比较“具形”，所以多是从临床症状来考虑的，如“呕酸、吞酸、吐酸”，此外还有“反胃、噎膈、梅核气”等。严光俊教授治疗本病多从肝脾着手，疏肝理脾，“肝为起病之源，胃为传病之所”，疏理肝气，使之条达，肝胃自调，诸症自消；抑酸佐以化瘀，以升高胃内的PH值为主，中和胃酸。该医案患者以“反酸、烧心3年”为主诉，治以疏肝和胃，辅以降逆抑酸之法，其病位在脾胃，与肝相关。治疗时辨病与辨证论治并用。严光俊教授对脾胃学术潜心研究，不断实践和探索，加深了对通降理论的认识，总结出了“治胃通降十三法”。《四明心法-吐酸》曰：凡是吐酸，尽属肝木曲直作酸也。肝气犯胃，肝胃不合，郁而化火，胃气上逆，故泛吐酸水，甚至泛吐酸苦水伴有呃逆，故对于肝气犯胃，郁而化火者，常辨用疏肝和胃及抑酸止痛药物治疗。以四逆散为主方，柴胡、枳壳、白芍、甘草疏肝和胃，开散气郁，通降胃气。玫瑰花疏肝气，配伍沉香曲、金根对脾胃有一定滋补作用，可以有效缓解反酸、烧心，并且可以改善脾胃虚弱的情况，促进肠胃消化，提高自身食欲，消食通腑，饮食消则无浊物上升，同时荆州地道药材金根活血以防气滞而致血瘀，诸药相配，共奏行气、通降、和胃、疏肝、止痛之效。另外使用沉香曲还可以达到疏表化滞的作用，对肝脏有一定保护作用，《饮片新参》曰:理脾胃气，止痛泻，消胀满。具有开痞健胃、疏肝理气作用，较之神曲、红曲、半夏曲等所含药物极为丰富，尤其适用于肝胃气滞引起的脘腹胀满、反酸呕吐等症，行而能散，融合多种药性，功效丰富，能针对繁杂的病机起到以一当十的作用，有时单用一味即可取效。黄芩、公英泄热祛湿。海螵蛸、煅瓦楞子制酸止痛。现代药理学显示，煅瓦楞子较生用中的钙盐更多，更适用于制酸。同时贝壳外壳其性重沉，能起到很好的降逆抑酸功效。本病肝气乘脾、湿热熏蒸最终都会导致脾胃虚弱，可见补益脾胃的重要性，此方用山药、薏苡仁加减治疗；白花蛇舌草，苦甘性寒，主要归胃经、大肠经、小肠经，被证实对胃有保护作用。全方药用方向明确，各有所攻，取得了很好的临床疗效。在用药治疗的同时，注意患者的饮食、情绪等方面，嘱患者勿食辛辣，油腻之物等，同时保持心情舒畅，两者配合，往往收效更佳。